사단법인 흉부외과미래포럼 기부신청서

[기부자 인적사항]

성 명 (법인명)				주민등록번호 (사업자등록번호)
소 속
연락처	주 소	(우편번호 : )
	전 화		휴 대 폰
	팩 스		E-mail

[기부내용]

기부방법 선 택		일시납 ( ) / 분할납 ( ) / 현물납( )
일반기부	일시납	약 정 액 : 金 원(￦ ) 기부예정일 : 년 월 일
	분할납 (월납)	약 정 총 액 : 원(￦ ) 매월 납부액 : 원(￦ ) 납 부 기 간 : 년 월 ~ 년 월 (총 개월)
	현물납	내용 :
기부자 의 견		기부정보 공개	공개( ) 비공개( ) 기타( )
		기부동기 당부말씀 (기부조건)

본인(단체)은 사단법인 흉부외과미래포럼의 발전에 동참하고자 위와 같이 기부신청서를 제출합니다.

본 기부자와 사단법인 흉부외과미래포럼은 법률에서 정한 특수한 관계에 있지 않음을 확인합니다.

또한 본 기부금은 광고 선전비(광고비, 전시부스비, 홍보비 등)에 해당하지 않음을 서약합니다.

본 신청과 관련하여 본인은 해당 거래 정보를 출금이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때

까지 귀 사단법인에 제공하는 것에 대하여 “금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률”의 규정에 따라

동의합니다.

년     월     일

신청인[대표자]  성명 :                (서명)

사단법인 흉부외과미래포럼 이사장 귀하

문의처 : 사단법인 흉부외과미래포럼 T.(02)365-7869  Fax.(02)3482-7868  e-mail. society@ktcs.or.kr

서울특별시 종로구 대학로 101번지 서울대학교병원 의생명연구원 11층 101호

입금처 : 신한은행 / 사단법인 흉부심장혈관외과학회 / 140-013-555181

※ ｢기부정보 공개｣를 선택하지 않으신 경우‘공개’를 기본으로 합니다.

※ 모든 기부 내역은 본 사단법인에 영구히 보존, 관리됩니다.